Urazy tkanek miękkich, w szczególności ścięgien, stanowią jedno z najczęstszych wyzwań w praktyce ortopedycznej. Niestety, pacjenci często bagatelizują częściowe uszkodzenia struktur ścięgnistych, uznając ustąpienie ostrego bólu za sygnał pełnego wyleczenia.
Z punktu widzenia histopatologii i biomechaniki, brak odpowiedniej interwencji medycznej w fazie ostrej prowadzi do nieodwracalnych zmian w strukturze kolagenu, skutkując przewlekłą tendinopatią (tendinozą).
Poniższy artykuł wyjaśnia mechanizmy degeneracji ścięgna, różnice między gojeniem fizjologicznym a patologicznym oraz wskazuje medyczne ścieżki postępowania w przypadku zastarzałych urazów.
Wskazówka dla aktywnych: Bezwzględnie unikaj przyjmowania leków przeciwbólowych przed treningiem w celu zamaskowania dyskomfortu! Ból jest fizjologicznym sygnałem ostrzegawczym, więc jego chemiczne wyłączenie przy jednoczesnym obciążaniu uszkodzonej struktury drastycznie zwiększa ryzyko całkowitego zerwania ścięgna.
Ścięgno to struktura włóknista łącząca mięsień z kością, odpowiedzialna za przenoszenie sił mechanicznych. Zdrowe ścięgno składa się w 95% z kolagenu typu I, który charakteryzuje się uporządkowanym, równoległym układem włókien oraz wysoką wytrzymałością na rozciąganie.
Artykuł ten omawia przewlekłe następstwa urazów, jednak istnieją sytuacje wymagające natychmiastowej pomocy chirurgicznej. Udaj się na ostry dyżur ortopedyczny, jeśli:
Proces gojenia ścięgna przebiega w trzech fazach: zapalnej, proliferacyjnej i remodelingu. Kluczowym problemem w przypadku bagatelizowania urazu jest zaburzenie fazy trzeciej – remodelingu.
Gdy naderwane ścięgno goi się bez kontroli lekarza ortopedy i odpowiedniego obciążania mechanicznego, organizm wytwarza kolagen typu III. Jest to tkanka zastępcza, bliznowata, która różni się diametralnie od pierwotnej tkanki ścięgnistej.
Brak stymulacji do przebudowy kolagenu typu III w typ I (co dzieje się np. podczas rehabilitacji) skutkuje trwałym osłabieniem struktury.
| Parametr | Zdrowe ścięgno | Ścięgno po nieprawidłowym gojeniu (blizna) |
| Dominujący kolagen | Typ I (uporządkowany) | Typ III (chaotyczny, splątany) |
| Wytrzymałość mechaniczna | 100% normy fizjologicznej | 60-70% normy (wysokie ryzyko ponownego urazu) |
| Unaczynienie | Skąpe, fizjologiczne | Neowaskularyzacja (patologiczne wrastanie naczyń) |
| Unerwienie | Prawidłowe | Wrastanie wolnych zakończeń nerwowych (źródło bólu) |
| Elastyczność | Wysoka | Obniżona (sztywność, zwłóknienia) |
Mechanizm degeneracji jest uniwersalny, ale lokalizacja determinuje objawy i specyfikę rehabilitacji. W Orthocare najczęściej leczymy tendinopatie w obszarach:
Gojenie ścięgna to proces biologiczny, na który wpływa kondycja całego organizmu. Poza nikotyną, która kurczy naczynia i ogranicza dopływ tlenu, istnieją inne czynniki drastycznie pogarszające rokowanie:
Pacjenci często zgłaszają się do ortopedy po kilku miesiącach lub latach od urazu, skarżąc się na nawracający ból. W takim przypadku rzadko mamy do czynienia z zapaleniem ścięgna (tendinitis). Diagnozą jest zazwyczaj tendinoza (tendinosis).
Jest to proces degeneracyjny, śmierć tkanki wynikająca z zaburzeń mikrokrążenia i sumowania się mikrourazów. W obrębie naderwanego wcześniej ścięgna dochodzi do:
Jeśli obserwujesz u siebie poniższe objawy, prawdopodobnie doszło do zmian zwyrodnieniowych:
Wskazówka dla pracowników biurowych: Naderwania i mikrourazy nie dotyczą tylko sportowców. Długotrwałe przebywanie w jednej pozycji powoduje niedokrwienie ścięgien z ucisku i napięcia statycznego. Aby uniknąć tendinozy, wykonuj przerwy na rozciąganie co 60 minut, to przywraca prawidłową perfuzję (przepływ) krwi w tkance.
Prawidłowa ocena stopnia degeneracji ścięgna wymaga precyzyjnego obrazowania. Badanie fizykalne jest niewystarczające do oceny struktury wewnątrzścięgnistej.
Celem leczenia przewlekłych następstw naderwania ścięgna jest re-inicjacja procesu gojenia, czyli zmuszenie organizmu do przebudowy zwłókniałej tkanki w pełnowartościowy kolagen.
Wskazówka dla pacjenta: Stosowanie leków przeciwzapalnych (NLPZ) w fazie tendinozy (zwyrodnienia) jest zazwyczaj nieskuteczne klinicznie i nieuzasadnione, ponieważ w tkance nie toczy się już aktywny proces zapalny. Leczenie musi opierać się na bodźcach mechanicznych lub biologicznych.
To obecnie złoty standard w nieinwazyjnym leczeniu tendinopatii i zwapnień.
Czego spodziewać się po zabiegu: Po terapii falą uderzeniową (ESWT) ból może przejściowo wzrosnąć w ciągu 24-48 godzin. Jest to prawidłowa reakcja organizmu, świadcząca o skutecznym zainicjowaniu procesu zapalnego, który jest niezbędny do rozpoczęcia przebudowy tkanki. Nie należy w tym czasie stosować okładów z lodu.
Podanie w miejsce uszkodzenia osocza bogatopłytkowego (PRP). Zawarte w płytkach krwi czynniki wzrostu (m.in. PDGF, TGF-beta) stymulują tenocyty (komórki ścięgna) do regeneracji i namnażania.
Wskazówka farmakologiczna: Jeśli decydujesz się na terapię osoczem bogatopłytkowym (PRP), musisz odstawić niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen, ketoprofen) na minimum 7 dni przed i po zabiegu. Leki te blokują działanie płytek krwi, czyniąc terapię biologiczną bezużyteczną.
Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów lub uszkodzenie strukturalne przekracza 50% przekroju ścięgna, konieczna jest interwencja chirurgiczna.
Mimo wysokiej skuteczności nie każdy pacjent kwalifikuje się do zabiegów regeneracyjnych.
Jeśli podejrzewasz u siebie przewlekłe następstwa naderwania ścięgna, proces leczenia wygląda następująco:
Porada fizjoterapeutyczna: W rehabilitacji ścięgien kluczowa jest praca ekscentryczna (faza kontrolowanego opuszczania ciężaru i rozciągania mięśnia pod napięciem). To właśnie ten rodzaj ruchu mechanicznie rozprostowuje włókna kolagenowe, stymulując ich równoległe ułożenie.
Proces rehabilitacji naderwanego ścięgna nie polega na przypadkowych ćwiczeniach. Musi przebiegać według ściśle określonego schematu:
Wyleczenie tendinopatii to połowa sukcesu. Aby uniknąć nawrotu dolegliwości, należy wyeliminować przyczynę pierwotną:
Przewlekły ból po naderwaniu ścięgna nie jest stanem, który należy akceptować. Jest to sygnał patologii tkankowej, która postępuje w czasie.
Nowoczesna ortopedia oferuje skuteczne rozwiązania, od biologicznych po chirurgiczne, pozwalające przywrócić sprawność i strukturę ścięgna.
Tak, proces ten jest możliwy, choć długotrwały (3-6 miesięcy). Wymaga on przebudowy strukturalnej tkanki, co często wiąże się z koniecznością zastosowania terapii skojarzonej (np. fala uderzeniowa + ćwiczenia).
Wskazaniem do zabiegu jest brak poprawy po 3-6 miesiącach intensywnego leczenia zachowawczego, obecność dużych zwapnień blokujących ruchomość stawu lub naderwanie obejmujące znaczną część przekroju ścięgna, grożące całkowitym zerwaniem.
Jest to stanowczo odradzane. Obciążanie uszkodzonej struktury prowadzi do pogłębienia urazu, powstania nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych, a w skrajnych przypadkach do całkowitego zerwania ścięgna (ruptury), co wymaga natychmiastowej operacji.
Stosowanie iniekcji z kortykosteroidów w leczeniu naderwań i tendinozy jest obecnie przedmiotem dyskusji. Choć steryd silnie i szybko redukuje ból, działa on katabolicznie na tkankę, więc hamuje syntezę kolagenu i osłabia strukturę ścięgna. Wielokrotne podawanie sterydów znacząco zwiększa ryzyko całkowitego zerwania ścięgna. W nowoczesnej ortopedii zaleca się ostrożność i częstsze wybieranie terapii regeneracyjnych (np. osocze bogatopłytkowe).
Suplementacja hydrolizowanym kolagenem oraz witaminą C (niezbędną w procesie syntezy kolagenu) może pełnić funkcję wspomagającą, dostarczając organizmowi substratów budulcowych. Należy jednak pamiętać, że sam suplement nie wyleczy zerwanych włókien. Aby kolagen wbudował się w strukturę ścięgna w sposób uporządkowany, niezbędny jest bodziec mechaniczny, czyli odpowiednio dobrana rehabilitacja.
Zależy to od fazy urazu.
Zjawisko to, zwane meteopatią, ma uzasadnienie fizjologiczne. Uszkodzone, zbliznowaciałe ścięgno posiada zaburzoną regulację ciśnienia wewnątrzkomórkowego oraz nadwrażliwe zakończenia nerwowe. Spadek ciśnienia atmosferycznego powoduje relatywny wzrost ciśnienia wewnątrz tkanek, co drażni nocyceptory (receptory bólowe) w obrębie zmienionej chorobowo tkanki.
Należy zachować dużą ostrożność. Bezpośredni, agresywny nacisk w miejscu naderwania (szczególnie w fazie ostrej lub podostrej) może doprowadzić do pogłębienia urazu i nasilenia stanu zapalnego. Tego typu urządzenia mogą być pomocne w rozluźnianiu brzuśca mięśnia powiązanego ze ścięgnem, ale samo miejsce uszkodzenia ścięgna powinno być traktowane wyspecjalizowanymi metodami (jak fala uderzeniowa) pod kontrolą specjalisty.
Ból mięśniowy jest zazwyczaj rozlany, dotyczy brzuśca mięśnia i często ustępuje szybciej (dzięki dobremu ukrwieniu mięśni). Ból ścięgna jest punktowy, zlokalizowany blisko stawu (przyczep do kości), często ostry, kłujący i narastający przy obciążeniu. Ostateczne różnicowanie zawsze powinno opierać się na badaniu USG.
lek. Patryk Maciąga
Od początku swojej kariery medycznej, kładzie nacisk na łączenie najnowszych osiągnięć naukowych z praktyką kliniczną i nowoczesnymi metodami rehabilitacji, aby zapewnić pacjentom optymalne rezultaty terapeutyczne. Dzięki doświadczeniu zdobywanemu w renomowanych ośrodkach medycznych, w Oddziałach Ortopedycznych oraz SOR (m.in. Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu, Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka we Wrocławiu, Pododdział Chirurgii Ręki Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy, Szpital MSWiA we Wrocławiu), posiada wiedzę i umiejętności w zakresie diagnozowania i leczenia schorzeń ortopedycznych oraz stanów pourazowych.
